Для этого основания нужны медицинское заключение и заявление. Не заменяйте их произвольным описанием диагноза.
Когда подходит
Для беременной работницы по медицинскому заключению. Статья 254 предусматривает снижение норм либо перевод на работу без соответствующих неблагоприятных факторов с сохранением среднего заработка по прежней работе.
Текст документа
Замените поля в квадратных скобках своими сведениями. Оставьте только относящиеся к вашей ситуации требования.
[Работодателю] От [ФИО, должность, контакт] ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СТАТЬЕ 254 ТК РФ В соответствии с медицинским заключением [дата, реквизиты, необходимые ограничения] прошу с [дата] обеспечить предусмотренное статьёй 254 ТК РФ изменение работы: [снижение норм либо работа, исключающая указанные неблагоприятные факторы]. Прошу оформить применимые гарантии оплаты и письменно сообщить предоставляемую работу и порядок до её предоставления. Моя текущая работа и факторы: [конкретные сведения]. Приложение: [медицинское заключение]. [Дата, подпись, ФИО]
Скачивание и копирование не отправляют документ работодателю.
Что передать
Укажите ограничения из заключения, текущую работу, запрашиваемую меру и дату. Адресат — работодатель. Передавайте необходимые сведения, без избыточных медицинских подробностей.
Учебный пример
В заключении указаны ограничения факторов текущей работы. Работница прикладывает его и просит определить подходящую работу и порядок до её предоставления. Конкретную медицинскую оценку шаблон не создаёт.
Оформление и отказ
Сохраните заявление и подтверждение получения. До предоставления предусмотренной другой работы статья 254 устанавливает освобождение с сохранением среднего заработка за пропущенные вследствие этого рабочие дни. Получите оформление применимого порядка. При отказе сохраните ответ и обращайтесь по конкретному нарушению; опасное действие не продолжайте ради подтверждений.
Скачать и заполнить
DOCX — для заполнения и печати. Скачать простой текст TXT
Правовые основания
Основания сверены 30.10.2026.