[Работодателю]
От [ФИО, должность, контакт]

ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СТАТЬЕ 254 ТК РФ

В соответствии с медицинским заключением [дата, реквизиты, необходимые ограничения] прошу с [дата] обеспечить предусмотренное статьёй 254 ТК РФ изменение работы: [снижение норм либо работа, исключающая указанные неблагоприятные факторы].
Прошу оформить применимые гарантии оплаты и письменно сообщить предоставляемую работу и порядок до её предоставления.
Моя текущая работа и факторы: [конкретные сведения].
Приложение: [медицинское заключение].
[Дата, подпись, ФИО]