Когда направить
При выявленной угрозе, неисправности оборудования, нарушении технологии или проблеме с необходимой защитой. Сначала немедленно сообщите руководителю доступным способом; письменный текст сохраняет содержание и дату. Экстренная помощь не должна ждать составления документа.
Текст документа
Замените поля в квадратных скобках своими сведениями. Оставьте только относящиеся к вашей ситуации требования.
[Работодатель, непосредственный или вышестоящий руководитель] От [ФИО, должность, подразделение] СООБЩЕНИЕ ОБ ОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ [Дата, время] в [место, участок] при [работа, оборудование] обнаружено: [конкретные наблюдаемые признаки]. Опасность для людей состоит в следующем: [описание без выдуманного технического заключения]. Ранее сообщено: [кому, время, способ, ответ]. Предпринятые мной действия: [факты]. Прошу незамедлительно организовать необходимые меры безопасности, проверить и устранить указанные обстоятельства и сообщить безопасный порядок дальнейшего выполнения работы. Для связи: [контакт]. Приложения: [безопасно полученные подтверждения либо «нет»]. [Дата] [Подпись] [ФИО]
Скачивание и копирование не отправляют документ работодателю.
Что описать
Место, время, оборудование или процесс, наблюдаемые признаки и возможное воздействие на людей. Отделяйте наблюдение от предположения о причине. Укажите, кому уже сообщали и какие действия безопасно предприняли.
Что просить
Проверить и устранить конкретное обстоятельство, обеспечить необходимые меры и сообщить порядок дальнейшей работы. Укажите доступный контакт. Если речь о самозащите и отказе от опасной работы, требуется отдельно проверить условия и письменное извещение; не подставляйте отказ автоматически.
Учебный пример
«На рабочем месте […] обнаружено повреждение […], при работе наблюдается […]. В […] сообщил руководителю […]. Прошу организовать проверку и устранение и сообщить безопасный порядок дальнейшей работы». Не включайте технический диагноз, который вы не можете установить.
Приложения и получение
Приложите только безопасно полученные подтверждения, например уже имеющееся сообщение или фотографию из безопасного места. Не продолжайте опасную работу ради снимка. Сохраните копию и подтверждение получения; при отказе используйте доступный доказуемый канал.
Если реакции нет
Повторно сообщите о сохраняющейся угрозе уполномоченному представителю и службе охраны труда. При трудовом нарушении используйте обращение в ГИТ. Если произошло происшествие, сначала помощь и сообщение, затем отдельная фиксация и расследование.
Скачать и заполнить
DOCX — для заполнения и печати. Скачать простой текст TXT
Правовые основания
Основания сверены 30.10.2026.