[Работодатель, непосредственный или вышестоящий руководитель]
От [ФИО, должность, подразделение]

СООБЩЕНИЕ ОБ ОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ

[Дата, время] в [место, участок] при [работа, оборудование] обнаружено: [конкретные наблюдаемые признаки].
Опасность для людей состоит в следующем: [описание без выдуманного технического заключения].
Ранее сообщено: [кому, время, способ, ответ].
Предпринятые мной действия: [факты].

Прошу незамедлительно организовать необходимые меры безопасности, проверить и устранить указанные обстоятельства и сообщить безопасный порядок дальнейшего выполнения работы.
Для связи: [контакт].
Приложения: [безопасно полученные подтверждения либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]