[Работодателю]
От [ФИО, должность, контакт]

ОБРАЩЕНИЕ ОБ ОТПУСКЕ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ОПЛАТЫ

[Дата, кем] мне предложено (предписано) не работать с [дата] по [дата] по причине [сведения].
Моя позиция и обстоятельства заявления: [не обращался с добровольной просьбой либо описание поданного заявления, давления и выраженного несогласия].
Я готов выполнять предусмотренную договором работу [где, когда, способ связи]. Прошу письменно сообщить основание освобождения от работы, порядок учёта времени и оплаты, обеспечить возможность выполнять обязанности. Если отпуск оформлен по моему заявлению, прошу рассмотреть изложенные обстоятельства и сообщить решение по его оформлению.
Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата, подпись, ФИО]