[Работодатель, уполномоченный адресат]
От [ФИО, должность]
[Контакт]

ЗАПРОС ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Период нетрудоспособности: [даты]. Листок: [идентификатор при необходимости].
Известный мне статус и выплаты: [сведения].
Прошу сообщить:
1. Получены ли необходимые сведения по указанному периоду и запрос СФР, даты получения и передачи ответа.
2. Какие сведения переданы и какие требуют уточнения, какие действия необходимы с моей стороны.
3. Период, расчёт, начисленную сумму и дату выплаты пособия за счёт работодателя при наличии соответствующей обязанности.
Известное расхождение: [конкретная ошибка либо «не установлено»]. Прошу проверить и исправить подтверждённые неверные сведения.
Ответ прошу направить [способ].
Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]