[Работодатель]
[Должность, ФИО адресата]
От [ФИО, должность, подразделение]

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу расторгнуть со мной трудовой договор [реквизиты] по моей инициативе (по собственному желанию) [дата увольнения].
Основание для прекращения в указанную дату при его наличии: [обстоятельства и подтверждения либо «не заявляется»].

Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата составления] [Подпись] [ФИО]