Требование об окончательном расчёте

Руководителю [наименование работодателя]
от [ФИО]
[контакт, реквизиты для выплаты]

ТРЕБОВАНИЕ ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ РАСЧЁТЕ

Мой трудовой договор прекращён [дата], приказ [номер, дата]. По состоянию на [дата] окончательный расчёт не произведён / произведён не полностью.
Невыплаченные суммы: [зарплата за период, компенсация отпуска, иные выплаты и основания].
В день увольнения [работал(а) / не работал(а)].

Прошу выплатить причитающиеся суммы в соответствии со статьёй 140 ТК РФ, включая неоспариваемую часть, и денежную компенсацию по статье 236 ТК РФ при наличии просрочки. Прошу выдать расчётный листок и расшифровку начислений и удержаний.
Приложения: [перечень].
[Дата] [Подпись] [ФИО]