[Работодателю]
От [ФИО, должность, контакт]

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТПУСКЕ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ

Прошу предоставить отпуск без сохранения заработной платы с [дата] по [дата], [число] календарных дней.
Основание: [конкретное событие или предусмотренная категория по статье 128 ТК РФ либо просьба по соглашению].
Подтверждающие сведения: [необходимые сведения]. Использованные дни по соответствующему годовому основанию при наличии: [сведения].
Приложения: [подтверждения либо сведения об их получении].
Прошу сообщить решение и оформить отпуск по применимому основанию.
[Дата, подпись, ФИО]