В [районный суд]
Истец: [ФИО, дата и место рождения]
Адрес: [место жительства или пребывания]
Один идентификатор: [СНИЛС, ИНН, паспорт или водительское удостоверение]
Контакт: [при наличии]
Ответчик: [полное наименование работодателя-организации]
Адрес: [адрес]
ИНН и ОГРН: [значения]
Цена иска: [сумма оцениваемых требований]

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЗЫСКАНИИ СПОРНОЙ ОПЛАТЫ ТРУДА

Я состою (состоял) с ответчиком в трудовых отношениях [должность, период, договор]. Условие об оплате: [точное условие и документ или иное подтверждение].
За [периоды] мной выполнено [обязанности, условия выплаты и подтверждения]. Причитающаяся, по моему расчёту, сумма составляет [сумма и состав]. Фактически начислено и получено: [раздельные сведения]. Спорная невыплаченная часть: [сумма по расчёту].
Позиция ответчика и мои возражения: [конкретные сведения и доказательства]. Нарушение и правовое основание требования: [обоснование по выбранной выплате]. Срок выплаты и обстоятельства соблюдения срока обращения: [даты и подтверждения].
Предпринятые обращения и примирительные действия при наличии: [сведения].
Прошу взыскать с [ответчик] в мою пользу оплату труда за [периоды, вид выплаты] в размере [сумма] согласно приложенному расчёту.
[Отдельное связанное требование с самостоятельными основанием, периодом и расчётом — при наличии]
Основание льготы по госпошлине: статья 393 ТК РФ и подпункт 1 пункта 1 статьи 333.36 НК РФ; трудовой характер подтверждается [документы].
Приложения: [подписанный расчёт; документы отношений и условия оплаты; доказательства работы и выполнения условия выплаты; сведения начислений и выплат; обращения и ответы; подтверждение направления участникам копий; полномочия представителя при наличии; иные документы].
[Дата, подпись истца или уполномоченного представителя, ФИО]