[Работодатель, адресат]
От [ФИО, должность, подразделение]

ПИСЬМЕННЫЕ ОБЪЯСНЕНИЯ

В ответ на запрос от [дата, реквизиты], полученный [дата, время, способ], по поводу [описание предполагаемого нарушения] сообщаю следующее.

Обстоятельства по времени: [факты].
Полученное поручение или обязанность: [содержание и известное основание].
Мои действия: [что сделал].
Причины и препятствия: [конкретные обстоятельства].
Сообщение работодателю: [кому, когда, каким способом; ответ].
С изложенной в запросе версией не согласен в части [конкретные разногласия при наличии], поскольку [факты и подтверждения].
Прошу учесть изложенное и приложения при оценке события. Для уточнения обстоятельств прошу предоставить [конкретные относящиеся к работе документы при необходимости].

Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]