[Работодатель, адресат]
От [ФИО, должность, подразделение]

ЗАПРОС ОСНОВАНИЙ И РАСЧЁТА ПРЕМИИ

Прошу предоставить сведения о начислении [название выплаты] за [период оценки], выплачиваемой [дата или известный срок].
Из имеющихся у меня документов следует: [начисленная сумма, фактическая выплата либо описание неизвестных сведений]. По сообщению [кем и когда] причиной уменьшения является [сообщённая причина].

Прошу:
1. Предоставить индивидуальный расчёт выплаты с указанием использованных показателей и коэффициентов.
2. Указать основания и причины неначисления или снижения, применённый период и соответствующие пункты правил.
3. Ознакомить меня с применимыми условиями премирования и предоставить относящиеся к моей работе документы или выписки, на основании которых выполнен расчёт.
4. Проверить расхождение: [конкретные факты и возражения, если имеются], сообщить результат проверки и при подтверждении ошибки произвести перерасчёт и выплату причитающихся сумм.

Ответ и документы прошу предоставить [способ].
Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]